認知テストの結果は、本当に認知機能だけを反映しているか？

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■　連載：認知テストの結果は、本当に認知機能だけを反映しているか？
■　連載：精神科医からみる発達障害のある人の就労
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──■　連載：認知テストって何？
（第５回）認知テストの結果は、本当に認知機能だけを反映しているか？
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こんにちは。学校心理士の青木瑛佳です。前2回は、日本でよく用いられている認知テストであるWISC-IVとKABC-IIが、何を測るための検査か、ということを解説させていただきました。今回は、認知検査は、本当に認知を測れているのか？ということについて書かせていただきます。

この記事を読まれている皆さんの中には、お子さんやご自身の認知テストの結果を見て、「思っていたよりずっと点数が低くない！？」と驚かれたことがある方もいるかと思います。もちろん、本当にその点数が「認知機能」を純粋に反映していることもないわけではありませんが、「認知機能」以外の特性や検査時の状況が点数に影響を与えていることも多くあります。

「認知機能」以外で、テストの結果に影響をよく与える要因には以下のものがあります。
１．課題への取り組み／集中の度合い
２．テストの最中の気分・覚醒度
３．「課題の説明」の理解
４．視覚・聴覚・手先の器用さなどの身体機能
５．テスト環境／テスト中の突発的な事故

以下、順に解説していきます。

１．課題への取り組み／集中の度合い
認知機能以外で、認知テストの結果に最も頻繁に影響を与える要因は、課題への取り組み方です。どんなテストでもそうかと思いますが、頑張ろう、しっかりやろう、と思って集中して取り組んだ時の方が、そうでない時よりも良い結果になると思います。

認知テストの課題の中でも、取り組み方や集中の影響が特に大きいのは、時間制限がある課題です。WISC-IVで言えば、「積み木模様」や、「符号」などの課題です。これらの課題は、気持ちが他のものに向いてしまったり、やる気が出なかったりすると、素早く問題を解くことが出来ないので、実際の能力よりも低い結果になってしまいます。

また、時間制限がない課題も取り組み方の影響を受けます。こちらは反対に、非常に熱心に取り組んだ場合、点数が高くなる傾向があります。例えば、「こだわりが強い」方の場合、何度も確認をしてから答えたり、確信が持てるまで答えを訂正したりするため、点数がやや高くなる傾向が見られます（その方の「能力の最大値」と考えれば、決して高いわけではありませんが、日常生活内で出せる能力であるとは言い切れません）。

ADHDの診断を受けている方や、年齢が小さいお子さんなどは、テスト中に気が逸れてしまうことや、面白くない課題にやる気が失せてしまうことが多いと思います。そのため、検査報告書にそのような行動が頻繁に見られたと書かれていた場合、得点が低く出ている可能性も考えてみてもいいかもしれません。

２．テストの最中の気分・覚醒度
テスト中の気分も結果に影響を与えます。一般的に、気持ちが高揚していると、速く問題を解けるようになりますが、ケアレスミスも多くなり、反対に、気持ちが沈んでいると、頭がうまく回らず、解ける問題も解けなくなってしまうことが多いです。また、適度な緊張は良い結果につながりますが、緊張しすぎると能力を発揮することが難しくなります。

病院や学校で行われる認知テストの結果には、被検査者（検査を受けられる方）の気分が影響しているな、と思われることが時折あります。例えば、うつ病を患っている方で、気分が乗らず、テストに集中できなかったために、結果が実際の能力よりも低く出てしまったことがあります。また、「テスト不安」のお子さんで、認知テストの場面でも頭が真っ白になり、うまく回答が出来なかったところも見たことがあります。

気分と関係があり、もう一つ大切なのが、「覚醒度」です。大抵の人は、極端に眠い時や疲れている時に、勉強や仕事の効率が落ちるかと思いますが、認知テストにもその影響は表れます。特に小さいお子さんの場合、午後に認知テストをすると、午前中よりも結果が悪く出てしまうことが多いです。そのため私は、可能な限り、小さいお子さんには朝一の検査をお勧めしています。

「覚醒度」と関係して、検査を受ける側の体調も重要であったりします。冬になると、体調が悪いのに、せっかく予約を取ったから、と無理して検査に来てしまう方も時々見られますが、体調不良では本来の能力を発揮することはなかなか出来ません。ですので、体調不良の時は、検査の予約を取り直すか、それが難しければ、その影響がどう結果に出たかを、結果返却の時に検査者にしっかり尋ねておくとよいかと思います。

３．「課題の説明」の理解
「課題の説明」の理解も、意外と見落としがちではあるのですが、重要な要素です。検査で用いた言語が母語ではないお子さんに多いのですが、一部の課題の結果があまりに低く出てしまい、おかしいな？と感じてよくよく思い起こしてみると、どうも説明が難しすぎてきちんと理解していなかった、ということがあります。その場合、本人は求められたことと異なることをしているわけですから、当然、本来の能力通りの結果は出ないわけです。

WISC-IVの検査でも、被検査者が「課題の説明」を理解していなかったと思われることが時々あります。最も多いのが、「語音整列」の課題で、この課題では、聞いた平仮名と数字を一定の順番で並べなおすのですが、何をしていいかわからず、ただ聞いたことをそのまま言ってしまったりするお子さんも時折見られます。この場合、この課題の出来は、本来測定されるべき「作動記憶」を反映しているとは考えにくくなります。

４．視覚・聴覚・手先の器用さなどの身体機能
被検査者がきちんと見えているか、聞こえているか、ということも、認知テストの際には確認するべきことです。これは学校場面での話ですが、授業中に質問に全く答えられないため、理解していないのかなと思ったら、実は黒板が見えていなかっただけ、先生の声が聞こえていなかっただけ、ということもあります。

通常の場合、認知テストを行う前に、本人もしくは保護者に聞き取り／問診が行われますから、視覚・聴覚の問題があった場合、出来る限り、その影響が出ない検査を用います。しかし、保護者や本人が視覚や聴覚の問題に気付いておらず、検査の時点で初めて問題が発見されることもあります。その場合、検査結果に少なからず影響が出てしまうことになります。

もう一つ、検査の結果に影響を及ぼしがちな身体機能は、手先の器用さです。特に、鉛筆で書いたり、積み木を組み立てたりという課題の結果に影響が出やすいです。実際、近年、米国で出版された幼児用知能テストWPPSI（ウェプシ）－４では、改訂の際、「記号探し」の課題で、鉛筆の代わりにスタンプを用いることにしました。こうすることで、器用さの影響を減らし、より正確に「処理速度」を測定することが出来ました。

５．テスト環境／テスト中の突発的な事故
最後に、本人の要因だけでなく、テスト環境も結果に影響を与えてしまうことが多いです。学校で行われるテストでも、近所のビルで工事が始まってしまったために、うまく集中できなかった、などということや、隣の人が鼻水をすすり続けていたため、気になって仕方がなかった、という経験がある人もいるかと思います。

同じことは、個人で行う認知テストでも言えます。検査者はテスト環境を出来るだけ整えてから行おうとしているのですが（検査のマニュアルにも実はそのような指示があります）、予想外の出来事が起きてしまうこともあるわけです。日本で時々ある話では、例えば、検査中に地震が起きて、机の下に隠れなければいけなくなった、などです。

突発的出来事に強い方もいますが、感覚過敏がある方や、予定外のことに弱い方ですと、突発的な出来事の影響が検査結果に非常に出やすいです。その場合、本来の実力とはとても言えない結果が出てしまうことも多々あるので、予備の課題がある検査（WISC-IVなど）では、その課題も別日に追加で行った方がよい、と私は思っております。

いかがでしたでしょうか？　こう見てみると、本当に色々な要因が、検査結果に影響を与えていると言えるのではないでしょうか。特に、発達障害、心理的困難を抱えていると思われている方の場合（病院で検査を受ける方はほとんどそうだと思われますが）、少なからず、それらの障害や困難から来る行動特性／態度がテストの結果に影響を与えると思われます。

したがって、ご自身やお子さんが検査を受けて、結果の説明を受ける際には、検査時の状況や行動を確認し、その影響について検査者と話をしたりして理解を深めることが、検査結果のより適切な理解につながると考えられます。

次回から数回は、発達障害と認知テストに関して、私の実際の検査の経験も踏まえつつ、解説していきたいと思います。記事をお読みいただき有難うございました。

青木　瑛佳（学校心理学博士）

注記：私は発達障害をあえて、漢字のまま用いております。というのは、障害者というのは、その人が社会にとって障害であるわけではなく、その人が社会に障害を感じているという意味であるからです。日本語は、主語と目的語が分かりにくい言葉ですが、元の言葉である Handicapped people というのはそのような意味であったりします。

 

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──■　連載：成人期、壮年期の発達障害の生活課題を考える
～はたらくことを中心に～
第４回　精神科医からみる発達障害のある人の就労
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第４回を担当する林哲也です。今まで医師が行える様々な仕事に携わってきた経験を元に寄稿させていただきます。

＜既成概念に縛られない＞

精神障害と就労を考える時、皆さんはどういうイメージをお持ちでしょうか？最近は、精神障害（や知的障害）を持った方が、公共施設の一角に作られた喫茶店や工房で作業している姿を見かける機会が増えましたので、そういうイメージをお持ちかもしれません。また自宅や作業所に通って単純な軽作業をしている姿をイメージする方も多いと思います。もしくは、障害（疾患）が重く心身の状態が不安定なため、独りでは日常生活活動もできず、就労とは全く縁がないというイメージをお持ちの方もいるでしょう。

私は信州の田舎で育ちましたが、解放病棟のある精神病院と知的障害者が暮らす施設が市内にあり、症状が安定した精神障害の方や、グループで行動する知的障害の方を街中でよく見かけていました。また、知的障害（もしくは発達障害）を持つ方が暮らしている施設から、農業の繁忙期になると作業を手伝いに来てくれて、一緒に食事や休憩を過ごすのが普通のことでした。そのため、精神障害や知的障害を持った方でも症状が安定していれば色々なことができるようになるのだなあ、というイメージを昔から持っていました。

今も（発達障害を含む）精神障害や知的障害のある方に対しては、支援者や協力者の力を借りることができ、働き方を上手く選択・工夫することができれば、十分に力を発揮して戦力として働くことが可能だと考えています。

現在、精神障害者の就労に対し一定の理解を示している企業（企業以外の組織・団体もありますが企業としてまとめておきます）においても、実際に精神障害を持つ方に任せられている作業は、郵便物や社内便などを各部署に配布する、作業工程の単純で簡単な部分だけを担当させる等、企業にとっての（いわゆる）本業に大きな影響のない作業だけの場合が多いと思います。

もちろん、精神障害者を雇用するために作られた企業では、就労移行支援を専門とする担当者が教育・訓練を行い、あるレベル以上の知識や技能を身に着けた段階で作業を任せることも多いため、本業に直接関係する作業や人事管理の一部を任せている場合もあります。ただし、全国にある全企業数を考えれば、精神障害者を雇用するための企業はほんの僅かであり、また精神障害者を雇用している（一般の）企業であっても限られた仕事を任しているだけの場合が多く、残りの大多数の企業では精神障害者を雇用したこと（またはする予定）がない、もしくは雇用しても上手くいかなかったので再度の雇用には踏み切れない、というのが実際の姿でしょう。

何故このように精神障害者の雇用は難しいのでしょうか？精神障害者の雇用を行っている（行ったことのある）企業の担当者に伺うと、精神障害者に任せられる仕事を作り出すのに苦労している、任せられる仕事が業務の中になくなってきている、実際に任せてみると問題が生じてしまうことが多い、などの話が出てきます。既に述べたように、精神障害を持つ方の中には、障害（疾患）が重く心身の状態が不安定なため、仕事をしようと思ってもできない方がいることは事実です。しかし、より障害が軽い方に、この程度（の作業）であればできるだろうと思っていたが実際に任せてみると全く（または期待した程に）できない、（作業における）ミスやトラブルが多く任せられない、などの問題が生じてしまう場合も多く耳にします。

このような問題が起きてしまう理由は大きく2つに分かれると思います。1つは、それまで本人に仕事の経験が余り（または全く）なく、仕事というもの自体を知らない（または理解できていない）場合です。もう1つは、雇用者（または担当者）側が精神障害者を理解していないために実際の現場ですれ違いが生じてしまう場合、です。

この2つは一見相対する立場からの理由に見えますが、実は既成概念を雇用者（または担当者）が持ってしまっているのがその理由と言えます。その既成概念とは、仕事に来る人は自分と同じように仕事をしてくれるだろう、というものです。多分、多くの方が仕事を行う際に、この既成概念に縛られて仕事の相手を見ているのではないでしょうか？そして相手が仕事をできる人か否かの判断を、知らず知らずのうちに自分の中で下していると思います。そう言われるとはっとしませんか？

精神障害者といっても知的障害を伴わない（高機能）発達障害の方は、一見普通に就労している方と大きく異なっているようには見えません。むしろある特定の作業に関しては周囲の方よりも優れている場合もあるでしょう。そのため相手を自分と同じように仕事をしてくれる人だとどうしても見てしまいます。ここに大きな落とし穴があるのです。

ある時、一見自分と同じだと思っていた人が、自分では理解できないことを起こし、それを何度指摘しても修正ができず、何回も同じことを繰り返してしまう。その時、相手が自分とは違う宇宙人のような人だと気づくのです。しかし、自分と同じこともできるので、その宇宙人という事実を受け入れることが中々できず自分が不安になり、自分に自信がなくなる。そういう時に多くの人は、相手を受け入れ助けようとはせず、相手を自分から遠ざけ、受け入れる必要がないものにします。その行為を無意識に繰り返し行ってしまうため、相手との間には徐々に溝が広がっていき、最終的に相手を拒絶してしまうことになります。仕事の場では、もうこの人と一緒に仕事をすることはできない、という結論に達するわけです。（これが家族だと、もう一緒に暮らすことはできない、という結論に達することがあります）

この無意識に行ってしまっている行為を知っていれば、高機能発達障害の方に対してだけでなく、精神障害者と向き合う時に、自分の既成概念を取り払って相手を見る必要があると意識できるでしょう。そのような目で再度精神障害者を見ていただけると、きっと自分とは違うけれど、相手にしかできないこと（これを特性（個性）と言います）があるということを理解できるのではないでしょうか？

この精神障害者の特性を受け入れることができれば、相手ができる仕事を提供することも、今より容易になっていくと思います。また、このように精神障害者を受け入れることができれば、相手にとっても“やりがい”のある仕事を一緒にすることができると思います。

自分のことを考えてみると、仕事を行う上で最も重要なことは“やりがい”です。これが無い仕事は、どんなに条件（処遇）が良くても続けることは難しいと思います。精神障害者だから、この程度の仕事でいいだろう、という既成概念は差別と偏見と無理解による一方的な考え方です。この“やりがい”を多くの精神障害者が仕事をして得られるような向き合い方を使用者（または支援者）にしていただけることを切に願います。

＜教科書のような人は滅多にいない＞

話は大きく変わりますが、成人の発達障害に関する本が書店の棚の一角を占めるようになってから5年以上は経つように思います。今では驚くほど沢山の本が出版されており、悩んでいる方、興味のある方、実際に支援をしている方などからは、読んで勉強するための本が出て良かったという話を聞きます。しかし、その一方で、どの本を読んだらいいかわからない、いろいろな本を読んでみたけれど、納得できる内容ではない、近くにいて私が悩んでいる相手とは何か違うように感じる、などという意見も数多くきかれます。

このような意見は何故出てくるのでしょうか？それは、専門書には自分が求める答えが書いてある、専門書に書いてあることに間違いはない、というこれも既成概念を読み手が持ってしまっているからです。

例えとしては適切でないかもしれませんが、いわゆる週刊誌を手にする時、そこに書かれている内容を全て信じる人は少ないと思います。それが自分に関係のある内容であれば、なおさら事実とは違ったことが書かれていることに気づくでしょう。ところが、専門書を読むときには、この普段使っているフィルターが機能しなくなり、書かれている内容を全て信じてしまうのです。これは活字になった専門書（書籍）による魔力の一つだと私は思っています。

医師を養成する過程で何度も教えこまれることは、実際の医療現場では、教科書のような患者さんはいない、という事実です。確かに多くの患者さんと向き合ってきましたが、教科書通りの方に巡り会うことはちょっとした感動を覚えるくらい珍しいことなのです。この原則を知っていると、専門書に書かれている内容が、近くにいる困ったと感じている人と違っても至極当然のことだと理解できるでしょう。

専門書は、多くの場合、その分野の専門家によって書かれますので、その方が知っていることが全て盛り込まれます。一方、その方が知らないことは、他の専門家の知見を借りて、あたかも自分が全て知っているかのように書いています。（これができる人を専門家というのかもしれません。）したがって、専門書に書かれていることは、全てのことを網羅し過ぎていると考えた方がいいでしょう。

そこに描かれているのは、医学で “典型例”と呼ばれる“作られた人”なのです。このことを知っていれば、専門書を読む際にいつも使っているフィルターをはずして読むことができ、自分の近くにいる困ったと感じている人と内容が違っていても安心できます。また、その人と書かれている内容が、一致している部分と一致していない部分を区別して見直すことができ、相手の特性を再認識することもできるでしょう。また対応方法として書かれていることを全て鵜呑みにすることもしなくなりますので、その人その時に合った対応方法を取り入れることもできるでしょう。このような見方を成人の発達障害の方に対しても行ってみてください。きっと手元にある専門書を今よりもずっと上手に使うことができ、専門書の価値が上がると思います。

林哲也（医師）

筆者所属
合同会社ライムライト　代表・医師　（ホームページはこちら＞＞）
医療法人社団學風会さいとうクリニック　医師（非常勤）　（ホームページはこちら＞＞）
日本薬科大学　客員教授　（ホームページはこちら＞＞）

筆者著書（新刊順）
・発達障害の人の転職ノート（共著）　弘文堂　2016年11月11日
・障害者雇用の実務　法令理解から定着支援、戦略化まで（労政時報選書）　労務行政研究所(編)　2016年11月2日
・産業医と発達障害の人のキャリア&ライフBOOK（共著）　弘文堂　2015年6月30日
・発達障害の人が活躍するためのヒント（共著）　弘文堂　2014年10月30日
・発達障害の人の面接・採用マニュアル（共著）　弘文堂　2013年12月20日
・発達障害の人が働くためのQ&A（コラム執筆）　弘文堂　2013年2月18日

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──■　あとがき
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連載「成人期、壮年期の発達障害の生活課題を考える」全4回が終わりました。立場の異なる4人の方からの寄稿、何かの参考にしていただければ幸いです。

次号は、通常より1週間先の12月23日（金）に、年内最後のメルマガを出させていただく予定です。